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保险欺诈经典案例

2006年6月7日,宋某为自己的货车向广州某保险公司投保了车辆损失险、第三者责任险和车上人员责任险,保险期限为一年。2007年5月30日晚,保险公司接到被保险人的电话报案,声称他的车与一辆富康轿车相撞,已向事故发生地的天津北区交警队报了案。该保险公司当即决定派人去天津查勘现场。当业务员到达天津时,肇事车辆已被拖至天津市某汽车修理厂修理。经了解,情况如下:5月30日,货车行驶在天津北郊时,迎面驶来一辆富康轿车。为躲避一个横穿马路的骑车人,货车司机向左打方向盘过猛,轿车撞在货车右脚踏板后弹出,撞在路边的大树上,骄车驾驶员和同车的一名乘坐人受伤。事故发生属实,但交警队尚未进行责任认定。

1个月后,宋某带着各种证明和资料来这家保险公司办理索赔手续,其中有出事经过、事故责任认定书、损失赔偿调解书、道路交通事故经济赔偿凭证、协议书、医院收据、车辆定损单等证明材料。保险公司内勤人员在审核有关单证时,发现宋某提供的天津北区交警队的交通事故责任认定书、调解书、经济赔偿凭证上所盖公章印模在几个单证中的字体和颜色不一致,有异常。保险公司决定派员再赴天津维权。业务员首先到达天津医科大学总医院,核实住院收据。经过比较,宋某提供的住院收据上的印章与该院住院处的收费印章差别很大。为了查明两名伤者的真实医疗费,通过微机查得轿年司机的医疗费为10500余元,而不是宋某所提供的收据上所记载的19543.8元,另一名乘坐人的医疗费则没有查到,宋某所提供的收据票面总金额为36276.9元。最后,该院出具了没有开出宋某所提供的两张收据的证明。随后,公司的业务员又来到天津市北区交警队,对有关证明、凭据的真实性作进一步的调查。交警支队事故承办人否认凭证内容是他书写的,并回忆说,这起事故是由双方自行协商解决的,我们没有进行调解,并找出存档的事故原始材料,道路交通事故责任认定书是1997年7月17日开出的。富康轿车违章超车,违反交通管理条例的有关规走,负主要责任,货车司机驾驶车辆采取措施不当,负事故的次要责任。这与索赔材料中那份责任认定书正好相反。存档时事故损害赔偿调解书,调解内容为空白,而宋某所提供的调解书内容丰富,货车车主要负担轿车方的损失54872.4元。交警队也出具了宋某所提供的事故责任认定书、调解书和经济赔偿凭证均为伪造的证明。

保险公司根据内查外调的情况,依法做出了拒绝赔偿的处理决定。

案例评析:

首先.从一般的常识来分析,保险公司有权拒赔。《保险法》第27条第3、4款从法律的角度给出了依据,该条款规定:保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。……致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。

其次,该案例构成了保险法所认定保险诈骗的一种,《保险法》第131条规定:……(五)伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据,或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金的。……情节轻微,不构成犯罪的,依照国家有关规定给予行政处罚。

再次,《刑法》第198条规定:……保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗的共犯论处。
所以可以看出,伪造、涂改有关理赔证明不但会遭到保险公司的拒赔,还有可能因此触犯行政法、甚而刑法,构成保险诈骗罪。  


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